Cirurgia de catarata congênita

QUAL É O MOMENTO CORRETO PARA REALIZAR A CIRURGIA DE CATARATA CONGÊNITA?

Nas cataratas congênitas unilaterais o ideal é operar até o terceiro mês de vida e nos casos bilaterais até o quarto mês de vida. Nas cataratas infantis o momento ideal é operar quando ela está comprometendo a acuidade visual.

COMO É O PROCEDIMENTO?

A escolha do tipo de procedimento vai depender da idade da criança e se a catarata é uni ou bilateral.

Crianças menores de dois anos com cataratas BILATERAIS ou menores de 1 ano com catarata UNILATERAL:

O procedimento de escolha é a lensectomia via pars plana sem implante de lente intra-ocular e vitrectomia anterior.

Este é o procedimento de escolha pois esta técnica produz menor inflamação, menor risco de glaucoma (aumento da pressão intra-ocular) e menores complicações.  São realizadas duas incisões muito pequenas a 1-3 mm do limbo (região entre a esclera e a córnea) e através destas incisões o cristalino opacificado é aspirado e são feitas aberturas circulares em suas cápsulas anteriores e posteriores.

Além da aspiração do cristalino, é realizada vitrectomia anterior (retirada do gel que fica na região logo atrás do cristalino).

Esta vitrectomia é importante, pois após a cirurgia praticamente 100% dos pacientes apresentam opacificação do vítreo nesta região. Portanto, a vitrectomia já é indicada no primeiro momento, para evitar uma segunda intervenção. Em geral, são necessários pontos para fechar as incisões.

Crianças entre 2-3 anos com cataratas BILATERAIS ou entre 1-3 anos com cataratas UNILATERAIS:

O procedimento de escolha é a facoemulsificação com implante de lente intra-ocular + vitrectomia anterior.

Nestes casos,  realizamos duas pequenas incisões, uma de 1 mm na córnea (que em geral não precisa de ponto para fechar) e uma de 3mm na esclera (que necessita de ponto).

Através destas incisões, o cristalino é aspirado e a lente intraocular é implantada .

O ideal é que a lente seja implantada no saco capsular (dentro da cápsula do cristalinos), mas em alguns casos isto não é possível e o cirurgião tem que implantar a lente no sulco ciliar.

Após este passo a vitrectomia anterior também é realizada (pelo mesmo motivo explicado acima). A vitrectomia pode ser realizada pela via anterior (abertura já realizada) ou uma nova incisão a 1-3 mm do limbo é realizada para a vitrectomia (normalmente esta última é a minha escolha). Esta incisão também é fechada com pontos.

Crianças maiores de 4 anos com cataratas UNI ou BILATERAIS:

O procedimento de escolha é a facoemulsificação com implante de lente intra-ocular.

O procedimento é semelhante ao descrito acima (a incisão principal pode ser na esclera ou na córnea, dependendo da idade do paciente. Em geral, optamos por incisão escleral quando o plano é dar pontos, e corneana, quando a intenção inicial é não suturar).

 

A diferença entre o procedimento acima é a não realização de vitrectomia anterior. Em crianças maiores a incidência de opacificação do vítreo anterior é menor, por isto optamos por, inicialmente, não realizar a vitrectomia.

LENTE INTRAOCULAR

A lente  pode ser de diversos materias como acrílico, silicone e polimetilmetacrilato. A nossa escolha em crianças são as lentes acrílicas, por terem ótima biocompatibilidade e menor taxa de opacificação de cápsula posterior.

As lentes podem ser de peça única ou terem as alças de outro material como o prolene. Em geral, a minha escolha é por lente de 3 peças, pois conseguimos que ela fique mais centrada no olho da criança.

As lentes que são implantadas nas crianças são monofocais (tem um foco único), pois ainda não existem muitos estudos de implante de lente multifocais em crianças.

O cálculo do grau da lente intraocular na criança é um problema. O olho da criança, por ainda estar em crescimento vai mudando de tamanho e consequentemente de grau. A lente que é implantada na criança tem um grau único e não varia de acordo com o crescimento.

Em geral calculamos a lente para que a criança fique com um pouco de hipermetropia, para que, conforme ela vá crescendo (e o olho ficando maior), esta fique menor e o grau mais próximo da emetropia (sem grau). Obviamente, nem sempre conseguimos isto, pois não temos como prever o crescimento do olho de cada criança. Este cálculo é baseado em estudos, mas que nem sempre acertamos o grau exato.

Nós escolhemos o grau da lente, priorizando o foco da visão para longe (lembrando que a lente é MONOFOCAL- foco único), portanto, para ter uma boa visão para perto, em geral a criança precisa de óculos.

Em resumo, normalmente, após a cirurgia, a criança para ter uma visão mais nítida, precisa de correção óptico- que pode ser óculos (na maior parte da vezes) ou lentes de contato.

É importante ressaltar que, em alguns casos, por alguma complicação intra-operatória pode não ser possível implantar a lente intraocular na cirurgia e esta ser implantada em um segundo momento.

As crianças pequenas, nas quais, não foi implantada a lente intraocular, também precisam de óculos/ lente de contato. Em geral o grau das lentes são altos, em torno de 15-20 graus, pois o paciente não tem mais o cristalino (a lente natural do nosso olho).

QUAIS OS RISCOS DO PROCEDIMENTO?

O procedimento é bastante complexo. O olho da criança em geral fica mais inflamado que o do adulto após o procedimento e é mais propenso a complicações.

As principais complicações são astigmatismo pelos pontos, deslocamento da lente intraocular, distorção da pupila, infecção, inflamação, glaucoma (aumento da pressão intraocular com consequente perda de visão por lesão do nervo óptico), perda vítrea e descolamento de retina, entre outros.

Muitas vezes pode haver opacificação da cápsula posterior ou do vítreo (mesmo sendo realizada a vitrectomia). Nas crianças menores, nova vitrectomia anterior deve ser realizada. Em crianças maiores a cápsula posterior pode ser rompida no consultório através da aplicação de raios de YAG laser.

A cirurgia é realizada sob anestesia geral. Portanto, será necessário acesso venoso (punção venosa) para injetar medicações e a mesma será entubada, ficando com a sua ventilação assistida.

QUAIS OS CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS?

É recomendado o uso de colírio antibiótico 3 dias antes da cirurgia para minimizar o risco de infecção e também costumo prescrever colírio para dilatar a pupila nos 3 dias antes, para que no dia a dilatação da pupila esteja perfeita para a cirurgia.

QUAIS OS CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS?

É importante evitar que a criança mexa muito no olho e evitar que faça movimentos bruscos. A criança deve usar colírio de antibiótico e corticoide (anti-inflamatório) de 2/2h e colírio para deixar a pupila dilatada (para que a íris não grude na lente intraocular pela inflamação – esta aderência é chamada de sinéquia posterior e pode causar distorção da pupila e glaucoma). Na maioria das vezes, também é prescrito corticoide via oral para diminuir a inflamação do olho.

REABILITAÇÃO VISUAL

Como já descrito anteriormente, diferentemente do adulto, na criança não adianta somente fazer a cirurgia, é preciso estimular a visão do olho que tinha a catarata. Quanto mais precoce for o surgimento da catarata, mais profunda será a sequela visual e maior deverá ser o empenho na estimulação visual. As cataratas congênitas, em geral, causam perda visual mais grave e mesmo com a cirurgia realizada no tempo ideal e a estimulação visual de forma correta, dificilmente a criança alcançará visão normal para idade. As crianças com cataratas infantis tem prognóstico visual melhor (o que não significa necessariamente ter a visão igual a uma criança sem catarata da mesma idade), mas mesmo assim, necessitam de estimulação visual ideal.

Saiba mais sobre a Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica aqui.